BIP Powiatowa Stacja Sanitarno Epidemiologiczna w Elblągu

Elbląg 2018-03-08

INWAZYJNA CHOROBA  MENINGOKOKOWA

I. Wstęp

       Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego (oun) stanowią poważny problem diagnostyczny i terapeutyczny. Ich zaistnienie zawsze wiąże się z bezpośrednim zagrożeniem życia, a skutki następstw mogą manifestować się ograniczeniem sprawności umysłowej i fizycznej. Każdy przypadek podejrzenia zapalenia ośrodkowego układu nerwowego, a także posocznicy, wymaga interwencji lekarza, a w razie potwierdzenia – podjęcia szybkiego leczenia i hospitalizacji.

Najczęstszą postacią oun jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (zomr), które mogą wywoływać wirusy, bakterie, grzyby i pasożyty.

         Z uwagi na częstość występowania oraz ciężkość przebiegu i potencjalnych skutków zdrowotnych, największy problem epidemiologiczny i kliniczny stanowią zakażenia o etiologii bakteryjnej. Ocenia się, że wśród zakażeń bakteryjnych aż 80% stanowią infekcje wywoływane przez 3 patogeny – Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae i Streptococcus pnemuoniae. We wczesnym okresie niemowlęcym główne zagrożenie stanowią drobnoustroje pochodzące od matki, bytujące w okolicach ujść dróg moczowo-płciowych – Streptococcus agalacitae, Escherichia coli i Listeria monocytogenes (przebieg jest wyjątkowo ciężki, z 50% śmiertelnością). Objawy bakteryjnego zomr wiążą się na ogół z szybko narastającymi objawami – gorączką, pobudzeniem lub zaburzeniami świadomości. U niemowląt zomr, ze względu na pojawianie się objawów niecharakterystycznych (zaburzenia łaknienia) może być trudniejsze do rozpoznania.

          U małych dzieci obraz jest czytelniejszy. Choroba przebiega tu gwałtownie, z wysoką gorączką, bólami głowy i zespołem objawów oponowych. Objawy te szybko nasilają się prowadząc do utraty świadomości, a w cięższych przypadkach do śpiączki i zgonu. W tej sytuacji decydujące znaczenie ma jak najszybsze podjęcie leczenia przyczynowego w oparciu o rozpoznanie czynnika etiologicznego.

          Niezależnie od podjętej terapii, równie ważne jest jak najszybsze podjęcie profilaktyki obejmującej osoby z najbliższego otoczenia chorego (środowiska domowego, żłobka, przedszkola itp.). Działania te mają na celu zapobieganie rozszerzaniu się infekcji poprzez zastosowanie szczepień lub chemioprofilaktyki.

II. Opis czynnika

          Patogenem wywołującym infekcje o najcięższym przebiegu i najpoważniejszych skutkach jest dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zwana także meningokokiem – Neisseria meningitidis. Jest to bakteria Gram (-), której jedynym naturalnym rezerwuarem jest człowiek. Patogen występuje w kilkunastu szczepach, które ze względu na różnice antygenowe wielocukrów otoczkowych podzielono na 13 grup serologicznych (A, B, C, D, X, Y, Z, W135, 29E, H, I, K, L). Bakterie odpowiadające za zachorowania należą niemal wyłącznie do typów A, B, C, Y i W135, przy czym jako czynniki wywołujące epidemie dominują bardziej zaraźliwe szczepy A i C. Za zachorowania sporadyczne odpowiada z kolei szczep B, wykazujący stosunkowo niewielką zakaźność.

         Ogniska epidemiczne występują zazwyczaj w środowiskach zamkniętych (szkoły, przedszkola, domy dziecka, koszary, więzienia. Największe epidemie występują w t.zw. „pasie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych”, rozciągającym się na południe od Sahary. Bakterie kolonizują jamę gardłowo-nosową i są przenoszone z człowieka na człowieka poprzez drogą kropelkową lub przez kontakt bezpośredni. Źródłem zakażeń są przede wszystkim bezobjawowi nosiciele, rzadziej osoby chore. Nosicielstwo może utrzymywać się nawet przez kilka miesięcy.

         Nosiciele N. meningitidis mogą stanowić do 25% populacji, ale w środowiskach zamkniętych – nawet do 50%. Największy odsetek nosicieli występuje u osób w wieku 15-24 r.ż.

Okres wylęgania może wynosić 2-10 dni (na ogół 3-4 dni).

         Najwięcej zachorowań odnotowuje się u młodszych dzieci i młodzieży. U niemowląt i młodszych dzieci choroba może mieć przebieg piorunujący, prowadzący w ciągu kilkunastu godzin do zgonu.

         ZOMR wykazuje sezonowość - w Europie północnej i Ameryce Północnej najwięcej zachorowań występuje wiosną, a najmniej późnym latem. W „pasie zomr” zachorowania są związane z porą deszczową. Zakażenia meningokokowe, zgodnie z ustawą o chorobach zakaźnych i zakażeniach podlegają zgłaszaniu. Występują pod wspólną nazwą choroby meningokokowej (A39), z podziałem na zapalenie opon mózgowych (A39.0), zapalenie mózgu (A39.8/G05.0), posocznicę (A39.1-4) oraz inne postaci choroby określone i nie określone (A39.5-9).

         Zapadalność na zomr wynosi obecnie w Polsce ok. 0,2/100000 (w większości krajów rozwiniętych waha się od 1 do 3/100000). Wskaźnik dla Polski jest jednak dyskusyjny. Istniejące rozbieżności pomiędzy zgłoszeniami wpływającymi do PZH a liczbą szczepów przekazywanych do Krajowego Ośrodka Referencyjnego d/s Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń OUN (KOROUN) świadczy o niedoskonałości rejestracji.

          Według KOROUN, w obecnym okresie, za 85% stwierdzanych przypadków zomr w Polsce, odpowiadają 3 drobnoustroje - Neisseria meningitidis (36% zachorowań) Haemophilus influenzae (26%) i Streptococcus pnemuoniae (23%). Do roku 2002 w naszym kraju dominował serotyp B, wywołujący zakażenia sporadyczne. Od niedawna, co raz częściej czynnikiem etiologicznym jest serotyp epidemiczny – C. Dalsze rozprzestrzenianie tego patogenu rokuje źle dla przyszłej sytuacji epidemiologicznej, grożąc wzrostem zachorowalności. Nadal lekiem z wyboru przy leczeniu zomr meningokokowego pozostaje penicylina.

III. Rozpoznawanie laboratoryjne

         Z uwagi na skutki zomr i posocznicy, w każdym przypadku podejrzenia należy dążyć do ustalenia czynnika sprawczego oraz jego wrażliwości na leki.  Podstawowym materiałem diagnostycznym przy zomr jest płyn mózgowo-rdzeniowy oraz, z uwagi na fakt, że w większości przypadków bakterie dostają się do OUN drogą krwi, w każdym przypadku także krew. Materiałem pomocnym jest także wymaz z jamy nosowo-gardłowej – bakterie przed dostaniem się do krwi a następnie przełamaniem bariery krew-mózg kolonizują śluzówkę nosa i gardła. Ten rodzaj materiału jest pobierany przy dochodzeniu epidemiologicznym, od osób z otoczenia chorego. W przypadku wystąpienia wybroczyn na skórze (często przy posocznicy meningokokowej),  bakterie mogą być izolowane z wybroczyn na skórze.

1. W przypadku zomr najcenniejszym materiałem jest płyn mózgowo-rdzeniowy.

        Płyn powinien być pobrany po dokładnym wyjałowieniu miejsca nakłucia podczas punkcji lędźwiowej. Płyn powinien być pobrany w ilości co najmniej 1 ml (optymalnie 3-4 ml) do jałowej zakręcanej probówki. Do badań mikrobiologicznych najlepiej nadaje się zawartość 2 próbki (najczęściej pobiera się 3 próbki). Próbka musi być właściwie oznakowana, a z uwagi na konieczność możliwie szybkiego uzyskania informacji zwrotnej, także telefon zlecającego (lekarza). Próbkę należy dostarczyć do laboratorium jak najszybciej (opracowywanie powinno się rozpocząć w ciągu 1 godziny od chwili pobrania). Materiałowi należy zapewnić odpowiednie warunki transportu – zabezpieczenie przed światłem i temperaturę ok. 370C.

2. Krew powinna być pobierana w momencie postępującego wzrostu temperatury. Przy przebiegu ostrym i konieczności podjęcia jak najszybszego leczenia zalecane jest równoczesne pobranie krwi z dwóch różnych nakłuć. Jeżeli wdrożono antybiotykoterapię, pobranie krwi powinno nastąpić przed podaniem kolejnej dawki leku. W przypadku czynników, jakimi są bakterie wywołujące OUN, wartość diagnostyczną ma dodatni wynik 1 badania.

3. Wymazy z jamy nosowo-gardłowej powinny być pobierane jałową szpatułką do probówki zawierającej odpowiednie podłoże transportowe.

  • pacjent z przechyloną głową do tyłu i szeroko otwartymi ustami,
  • wprowadzenie wacika na giętkim pręcie za języczkiem podniebiennym ku górze lub przez obydwa otwory nosowe, aż do uzyskania kontaktu z tylną ścianą jamy – potarcie w kierunku góra-dół.
  • włożenie wacika do probówki z podłożem transportowym i jakj najszybsze dostarczenie do laboratorium (przy dłuższym czasie transportu warunki tak jak dla transportu płynu mózgowo-rdzeniowego).

4. Pobieranie materiału z wybroczyn następuje poprzez rozerwanie tych zmian (wymaz) jak i biopsję. Postępowanie t.j. wyżej.

IV. Immunoprofilaktyka zakażeń Neisseria meningitidis.

         Na rynku są dostępne szczepionki przeciw N. meningitidis w kilku wersjach. Dostępna jest szczepionka dwuwalentna p. A i C, czterowalentna p. A,C,W135,Y oraz monowalentna p. C. Nie ma skutecznej szczepionki p. grupie B. Ponadto u małych dzieci stwierdzono słabą immunogenność p. grupom C, W135 i Y.

Zaleca się wdrożenie szczepień u osób:

  1. mających bezpośredni kontakt z chorym z grupą C - szczepionka koniugowana p. C (nawet gdy podano leki),
  2. powyżej 2 miesięcy, mających bezpośredni kontakt z chorym z grupą A – szczepionka polisacharydowa A+C,
  3. powyżej 2 lat, mających bezpośredni kontakt z chorym z grupą W135 lub Y – szczepionka czterowalentna polisacharydowa p. A, C, W135, Y.

V. Chemioprofilaktyka zakażeń OUN

        Ze względu na zagrożenie, niezbędne jest podjęcie chemioprofilaktyki u osób z najbliższego otoczenia chorego. O ile to możliwe, przed podaniem leków należy pobrać wymazy z jamy gardłowo-nosowej. Jeżeli takiej możliwości brak nie należy zwlekać z wdrożeniem chemioprofilaktyki. Pobranie wymazów podanie leków powinno nastąpić w ciągu pierwszych 24 godzin od chwili podjęcia podejrzenia wystąpienia zachorowania lub jego rozpoznania. W przypadku zaniechania chemioprofilaktyki bezpośrednio po rozpoznaniu zachorowania, jej wdrożenie jest uzasadnione w ciągu 2 tygodni od zachorowania. Po zakończeniu leczenia chemioprofilaktyki może się okazać konieczna, jeżeli badania wymazów pobranych z jamy gardłowo-nosowej wykażą utrzymującą się obecność N. meningitidis (sytuacja spotykana po leczeniu penicyliną i chloramfenikolem).

W przypadku zakażenia meningokokowego chemioprofilaktyka zalecana jest:

  • domownikom zamieszkującym z chorym,
  • osobom będącym w kontakcie intymnym z chorym,uczniom (studentom) mieszkającym i śpiącym w jednym pokoju (stancje, akademiki),
  • studentom korzystającym ze wspólnej kuchni,
  • osobom skoszarowanym,
  • osobom mającym nawet krótki kontakt z chorym, jeżeli miały kontakt z wydzielinami chorego z górnych dróg oddechowych, tuż przed przyjęciem chorego do szpitala,
  • osobom prowadzącym resuscytacje metodą usta-usta,  odsysanie i intubację.

Osobom tym należy udzielić informacji o możliwości wystąpienia zachorowania i o konieczności zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów.

Rifampicyna

doustnie przez 2 dni co 12 godzin

  • dorośli                                   600 mg
  • dzieci > 1miesiąca  10mg/kg (maks. 600 mg)
  • dzieci < 1 miesiąca    5mg/kg

Cirpofloksacyna (tylko u dorosłych – osób > 18 r.ż.)

1 dawka doustnie 500 mg

Ceftriakson (domięśniowo)

1 dawka

  • dorośli                                   250 mg
  • dzieci (< 15 r.ż.)       125 mg

W przypadku konieczności podania leku kobietom ciężarnym zaleca się Ceftriakson (1 dawka domięśniowo 125 mg).